Истоки эпидемиологии уходят в глубокую древность, так как эпидемии тяжелых заразных болезней человека были на протяжении всей истории и всегда наносили существенный ущерб здоровью населения нашей планеты.
Чрезвычайно важно подчеркнуть, что хотя смертоносные эпидемии существовали с незапамятных времен, все равно борьба с ними осуществлялась только эмпирически (конечно, на уровне знаний каждой эпохи) для достижения конечной цели. По существу развитие эпидемиологии стало возможно только в начале нашего столетия, в результате становления микробиологии как науки, когда впервые были выделены причинные агенты - возбудители различных заразных болезней человека, что и позволило разработать научно обоснованные меры профилактики против некоторых из них.
Известно, что философское осмысливание наблюдаемых явлений в природе и в обществе может быть объективным только при условии, если применять историко-диалектический метод при их изучении, т.е. смотреть, как определенное явление в истории возникло, какие этапы своего эволюционного развития прошло и чем стало теперь. В то же время совершенно очевидно, что именно поиски любого начала едва ли не самые трудные, в которые пускается пытливый человеческий ум.
Конечно, для всех кажется совершенно очевидным, что любое явление когда-то и где-то начиналось, зарождалось, возникало. Однако шаг за шагом, добираясь до его истоков, исследователь всегда как бы наталкивался на бесконечную цепь превращений, переходов из одного состояния в другое. Естественно, что подобный поиск должен вестись в рамках логической возможности. Здесь нельзя забывать основного теоретического положения, что всякое начало относительно, оно является следствием довольно долгого предшествующего развития, звеном в бесконечной цепи эволюционных преобразований.
Это можно сказать о любом явлении, в том числе и об инфекциях. На вопрос: когда, где и почему "начались" инфекции, точный и простой ответ дать невозможно. И эпидемиология как наука не "началась" в строго определенный исторический момент, она постоянно вырастала из отдельных фактов, наблюдений, формировалась и видоизменялась вместе с создающим ее человеком.
Казалось бы, что у того первобытного примитивного человеческого общества, которое еще даже не возделывало землю и не приручало животных, не должно и не могло быть тех заразных болезней, которые мы наблюдаем сейчас. В то же время палеонтологические исследования, уносящие нас в глубь тысячелетий, подтверждают, что некоторые хорошо изученные теперь инфекции (полиомиелит) были известны и в древнейшие времена. Следовательно, болезни оказываются старше, чем государство и собственность, старше всех тех сложных взаимоотношений и чувств, том числе чувства личности, индивидуальности, которые складывались позже, в развитии и расчленении человеческого общества они старше земледелия, скотоводства и обработки металла и т.д.
Истории возникновения инфекционных болезней, происхождению и эволюции микроорганизмов посвящена огромная литература. Естественно, что эти вопросы рассматривались с самых различных позиций, но ведущей методологически правильной концепцией всех этих исследований всегда было изучение общих объективных законов исторического развития живой природы, т.е. с позиций дарвинизма.
Обобщая, можно сказать, что по мере того, как на нашей планете формировались ее климат и география, на поверхности земного шара (т.е. в воде и на суше) возникали, развивались и исчезали, сменяя друг друга, различные формы жизни. Эта эволюционная смена форм и развития живых существ от одноклеточной амебы до современных представителей животного мира вызывалась и обусловливалась изменением условий существования появлявшихся на земле организмов и объективной необходимостью для них приспосабливаться к меняющимся условиям.
Мир микроскопических и субмикроскопических живых организмов приспособлялся к условиям существования. В настоящее время общее количество микроорганизмов (бактерии, вирусы, простейшие, грибы и др.), могущих паразитировать на и в организме человека и при соответствующих условиях вызывать патологические процессы, достигает 2500. Паразитизм — широко распространенное явление в органическом мире. Известно, что паразитизм с исключительно разнообразными формами возник на базе пищевых связей, и хозяин для паразита является не только источником питания, но и средой обитания.
Исходя из последовательной познаваемости объективного мира с теоретических позиций можно утверждать, что инфекция возникла из паразитизма, однако она не тождественна ему, так же как не всякий паразит является возбудителем болезни. В своих истоках инфекционные болезни человека возникли не сразу, а являются результатом длительной эволюции. Одни из них получены человеком от его обезьяноподобных предков и совершили дальнейшую эволюцию вместе с человеком (малярия) ; вторые возникли от непостоянных паразитов, обитавших в организме человека (кишечный амебиаз); третьи получены человеком от одомашненных (синантропных) животных (брюшной тиф); четвертые - от диких животных, окружавших человека (возвратный тиф); пятые явились результатом эволюции сапрофитов внешней среды (холера) и т.д.
Хронологически эти болезни возникли на разных этапах развития человеческого общества, начиная от стадии дикости (малярия) или варварства (сифилис) и кончая сравнительно поздними периодами цивилизации (корь, грипп). Таким образом, теоретически обоснованным можно было бы считать, что инфекционные болезни относятся к историческим явлениям, совершившим определенную эволюцию.
Сейчас совершенно очевидно, что инфекционная болезнь является сложным динамическим процессом, возникающим при взаимодействии между организмом человека и инфекционным агентом. При таком определении, естественно, учитывается как вредящая роль инфекта и продуктов его жизнедеятельности, так и роль защитных приспособительных реакций организма; последние развертываются в нем и сопровождаются апологической трансформацией его функций (иммунитет) и в большинстве случаев - изменением биохимических свойств микроба.
В этом процессе на различных уровнях весьма значительную роль играет внешняя среда, воздействующая многочисленными элементами с одной стороны, на макроорганизм (на степень его восприимчивости или сопротивляемости), с другой - на биологические свойства возбудителя.
Естественно, возникает вопрос: а могут ли эти определения понятий инфекция и инфекционный процесс, сложившийся на длительном историческом пути познания объективного мира, считаться уже завершенными? Нам кажется, что нет.
Под термином "инфекция" в настоящее время обычно принято понимать, кроме инфекционной болезни (степень инфекционного процесса, которая выражается определенным стереотипом клинической симптоматики в аспекте специфической нозологии), также локализацию патологического процесса или возбудителя инфекционной болезни. Первое определение можно считать методологически наиболее правильным. Если понятие "инфекция" указывает на сущность данной патологии, то динамическое развертывание симптоматики от инициального периода до исхода болезни можно рассматривать как клиническую феноменологию.
Здесь необходимо отметить, что в прошлом столетии в микробиологии переоценивалась роль микроба и даже абсолютизировалась патогенность его свойств. Так, согласно триаде Коха, почти исключалась роль макроорганизма и тех реактивных компонентов, которые обнаруживаются в нем под действием микроба.
На современном этапе развития эпидемиологии и микробиологии можно считать, что данная метафизическая ограниченность понимания инфекционного процесса уже преодолена. Вместе с тем у нас нет оснований для недооценки роли микроорганизма, как это отмечали некоторые исследователи, не считавшие микроб движущей силой во всей динамике инфекционного процесса. Существовало мнение, что микроб только начинает процесс, затем его роль сводится к нулю, и инфекция в дальнейшем развивается по закономерностям самодвижения патологического стереотипа.
Ошибочность этого взгляда легко доказать при применении химиотерапевтических препаратов и антибиотиков, которые могут прервать инфекционный процесс в любой его стадии, устраняя действие инфекционного, агента.
В то же время наряду с указанным выше типом инфекции, как сейчас уже неопровержимо установлено, существует и другой тип, другой механизм инфицирования макроорганизма. Так, при известном заболевании кур - саркоме Рауса, которая в инициальном периоде возникает от вируса, в дальнейшем заразный агент в росте опухоли не играет никакой существенной роли и даже не обнаруживается в ней. Хорошо известно, что многие авторы уподобляли этот биологический феномен лизогении бактерий. Однако другие показали на субклеточном уровне, что папилломы у кроликов возникают в результате воздействия ДНК вируса, которая генетически видоизменяет клетку и вызывает опухолевый процесс. Таким образом, клинически выраженное заболевание обусловливается не непосредственно вирусом, а дополнительной генетической информацией, которую вносит в клетку соединенная с ее геномом нуклеиновая кислота вируса.
Именно исходя из этого, в современной систематике типов инфекций [Dulbecco R. R., 1963] различают 2 типа инфекций:
1) неинтегративные, ранее известные инфекционные процессы, при которых нет слияния инфекционного агента с геномом клетки;
2) интегративные, которые протекают при слиянии инфекционного начала с геномом клетки, т.е. с наследственным аппаратом клетки. Уже одно это обстоятельство обосновывает правомерность изучения эпидемиологии хронических интегративных болезней, в связи о чем и сейчас еще ведется острая дискуссия.
Если признать это положение, то, следовательно, к числу агентов, вызывающих различные инфекции, кроме бактерий, вирусов, простейших, грибов и гельминтов, следует отнести и нуклеиновые кислоты.
Уж не противоречит ли этот факт признанному положению, что инфекцию всегда вызывает живой организм? В этом плане, на наш взгляд, особый интерес могут представить следующие биологические особенности различных паразитирующих микроорганизмов и своеобразие вызываемых ими процессов.
Если руководствоваться классическим определением, что воспроизводительная паразитическая жизнь" лежит в основе инфекционного процесса, то, естественно, возникает вопрос, о каком "воспроизведении", или иначе размножении, инфекционного агента идет речь, т.е. насколько тождествен этот биологический феномен "ауторепродукции" у различных микроорганизмов.
Известно, что в классическом учении об инфекциях для этиологического агента характерны следующие признаки:
а) любой инфекционный агент является живым организмом, размножающимся делением или иным способом, присущим всем одноклеточным существам;
б) агент является основной и, как многие полагали, единственной движущей силой всего инфекционного процесса, от его возникновения до полного прекращения;
в) размножение патогенного паразитирующего микроорганизма в организме хозяина обязательно сопровождается иммунологическими реакциями и как следствие - накоплением типоспецифических антител;
г) воздействие любого инфекционного агента на клетки хозяина приводит к повреждению последних и нарушению их функциональной активности, крайней степенью которого является гибель клетки.
Так, по крайней мере, было принято характеризовать все инфекционные агенты, способные вызывать патологический процесс в организме хозяина, во всех известных классических определениях. Именно эта общепризнанная характеристика биологических свойств инфекционных агентов (возбудителей болезней) в какой-то степени находила свое отражение и в понимании эпидемиологических закономерностей различных инфекционных заболеваний человека. Можно ли признать правильной подобную характеристику всех инфекционных агентов на современном уровне наших знаний о природе и биологии известных нам различных микроорганизмов?
Известно, что вирусы, роль которых в патологии человека, вероятно, больше, чем роль бактерий, не размножаются делением, почкованием или каким-нибудь другим способом, свойственным клеточным организмам. Достоверно установлено, что вирусы после проникновения в клетку теряют инфекциозность и даже свою морфологическую структуру, они как бы распадаются на составные части. Как белковая оболочка вируса гак и его нуклеиновая кислота, являющиеся основными составными частями вируса как микроорганизма, формируются в клетке отдельно и объединяются в единую частицу вируса только на конечной стадии своего существования.
Кроме того, описанный выше тип размножения не является тождественным даже для всех известных нам вирусов. Доказано, что при полиомиелите потеря инфекциозности вируса наступает вскоре после прикрепления вириона к клетке, в то время как вирион вируса гриппа сохраняет свою инфекциозность на непродолжительный период взаимодействия с цитоплазматической мембраной. Рядом исследований установлено, что вирион полиомиелита вскоре после взаимодействия с цитоплазматической мембраной превращается в нечувствительный к антителам.
Многие исследователи не без основания считают, что процесс созревания вирусов протекает совершенно по-разному у различных вирусов, например, аденовирусы созревают в ядре. Часто зрелые вирионы образуют в ядре кристаллы. Вирусы полиомиелита, Коксаки и ЕСНО созревают в цитоплазме. Этот процесс протекает гораздо сложнее у других вирусов, в частности, начало биосинтеза у миксовирусов происходит в ядре, а окончательное формирование вириона осуществляется на поверхности клеточной мембраны.
Механизм воздействия вирусов на клетку принципиально отличается от действия бактерий, например, одни вирусы разрушают клетку, другие - не вызывают заметных изменений, а третьи - хотя и не разрушают клетки, но наследственно изменяют. Известно, что вирусы воздействуют на клетку своей нуклеиновой кислотой и т.д. Разве имеет место что-либо подобное при взаимодействии бактерий с клетками, и может ли столь существенное биологическое отличие вирусов как патогенных микроорганизмов не играть никакой роли в эпидемиологии заболеваний вирусной природы?
В, развитии эпидемического процесса, как известно, фактор наличия восприимчивых организмов играет решающую роль. В то же время этот фактор по классической характеристике учения об инфекциях непосредственно зависит от степени иммуногенности микроорганизмов. До последнего времени неоспоримым считалось, что макроорганизмы в результате встречи с вирусным или бактериальным агентом вне зависимости от развития патологического процесса индуцируют типоспецифические антитела.
Как установлено в последние годы, если значительная часть вирусов, так же как и бактерий, в поражаемых ими организмах вызывает образование антител, то в отношении некоторых вирусов образование антител оспаривается (болезнь овец Скрепи, вирус рака молочных желез мышей). Если этот феномен иммунологической толерантности имеет место даже в 2 случаях взаимоотношений макро- и микроорганизмов, то можно ли себе представить, что подобное явление не будет иметь места и при других заболеваниях.
Итак, классическое учение об инфекциях, из которого следует, что "размножение патогенного паразитического микроорганизма в организме хозяина обязательно сопровождается иммунологическими реакциями и, как следствие, накоплением типоспецифических антител", уже сейчас нуждается в пересмотре. В подтверждение этого положения, что, на наш взгляд, в первую очередь имеет принципиальное эпидемиологическое, а не иммунологическое значение, можно привести еще ряд примеров. Разве при всех случаях выделения так называемых энтеральных и респираторных вирусов из организма хозяина - человека имеет место, иммунологическая реакция организма, хотя с точки зрения общебиологической закономерности и имела место встреча предполагаемого аитигенного раздражителя с чувствительной клеткой хозяина. Нам кажется, что с эпидемиологической точки зрения было бы неправильно игнорировать этот биологический феномен, рассматривая эти исключения лишь как подтверждение правила. За последние 10 лет выделено свыше 300 гак называемых новых вирусов, роль отдельных из них в патологии человека уже известна, но они еще недостаточно изучены в биологическом плане.
То же самое можно сказать еще об одном общеустановленном и всеми признанном иммунологическом феномене - о стерилизующем действии иммунитета. Ведь привычным пониманием являлось и то, что после естественного переболевания или естественной иммунизации организм хозяина как бы освобождается от паразита, вызвавшего патологический процесс или даже латентную инфекцию. Последнее, как предполагалось, было следствием резкого повышения типоспецифического иммунитета к данному возбудителю в организме хозяина. В отдельных случаях этот иммунитет был настолько высок, что он даже получил название "пожизненного" (корь, оспа, полиомиелит, сыпной тиф и др.). Кроме того, даже было принято считать, что при тех инфекциях, при которых иммунологическая реактивность макроорганизма не носит столь продолжительного характера, все равно в период реконвалесценции (будь то вследствие лечения или самовыздоровления) организм хозяина полностью освобождается от паразитирующего патогенного микроорганизма, ответственного за данный инфекционный процесс. Естественно, возникает вопрос, как же сопоставить общепризнанный биологический закон о стерилизующей роли иммунитета, имеющий решающее значение в понимании природы и сущности эпидемического процесса, с выявленными за последнее время фактами по данному вопросу.
Известно, что наши представления о длительности пребывания паразитов в организме хозяина за последние годы значительно изменились. Так, например, всего несколько лет назад считалось, что возбудители малярии полностью исчезают из организма человека максимум через 2-4 года вне зависимости от того, лечился или не лечился больной; в настоящее время уже нет сомнения в том, что возбудитель четырехдневной малярии может находиться в организме человека до 40 лет, а возможно, и более. То же с несколько меньшими сроками можно сказать и в отношении трехдневной малярии.
Аналогичная картина, т.е. бессимптомное носительство паразитов, наблюдается при амебиазе, балантидиозе, лямблиозе, многих гельминтозах и др.
Наконец, ярким классическим примером является сыпной тиф или, вернее, его рецидивная форма (болезнь Брилля). Ведь сейчас невозможно оспаривать, что повторная форма сыпного тифа существует, и у лиц после перенесенной инфекции через много лет может возникнуть рецидив этого заболевания. Уже имеется четкая характеристика этого заболевания, которая выражается в следующем:
а) рецидивные (повторные) формы тифа возникают среди лиц, в прошлом болевших эпидемическим сыпным тифом;
б) для рецидивных форм сыпного тифа характерно многолетнее стояние его кривой на низких, стационарных уровнях заболеваний, которые наступают вслед за волной эпидемического сыпного тифа;
в) если для эпидемического сыпного тифа характерно поражение наиболее восприимчивого населения младших возрастных групп, то при повторном сыпном тифе, напротив, заболеваемость концентрируется в группах старшего, особенно пожилого, возраста с максимальной прослойкой сероположительных субъектов среди старших возрастных категорий населения.
Концентрация больных рецидивной формой сыпного тифа среди людей пожилого возраста при отсутствии заболеваний младших возрастных категорий, особенно детских контингентов, сохраняющих восприимчивость к сыпнотифозной инфекции, находится в непримиримом противоречии с гипотезой экзогенного (вшивого) происхождения рецидивной формы сыпного тифа. Сейчас уже не вызывает сомнения эндогенная (рецидивная) природа спорадического сыпного тифа, соответствующая так называемой болезни Брилля. Это лишь подтверждает, что риккетсии Провачека более 30, а иногда и 40 лет персистируют в организме хозяина. Эти данные, на первый взгляд, находятся в противоречии с общепризнанными биологическими законами взаимоотношений возбудителя и хозяина. Выявление же этих биологических особенностей настоятельно диктует необходимость пересмотра ряда эпидемиологических положений, находящихся в прямой зависимости от современных данных биологии отдельных возбудителей болезней.
Наконец, известно значение устойчивости возбудителей болезней в условиях внешней среды как фактора, определяющего характер становления и формирования эпидемического процесса. В то же время сейчас не вызывает сомнения, что некоторые вирусы вообще не поступают во внешнюю среду, например передача вирусов лейкозов мышей происходит во время утробной жизни или с молоком матери и он совершенно не поступает во внешнюю среду. Эта так называемая вертикальная передача инфекционного агента, при котором внешняя среда, как утверждал Л. А. Зильбер, может иметь только опосредованное значение. Подобная особенность возбудителя болезни не может не иметь определенного влияния на инфекционный, а следовательно, и эпидемический или эпизоотологический процесс. И раз эта биологическая особенность имеет место среди микроорганизмов, вызывающих заболевание животных, можно ли отрицать такую возможность среди паразитов, вызывающих заболевания людей?
К примеру взять вирус герпеса. Можно ли сегодня утверждать, что внешняя среда здесь играет какое бы то ни было существенное значение для сохраняемости этого вируса? В этом случае, естественно, возникает вопрос, где же обитает этот вирус в период его латенции и каков механизм передачи этого заболевания?
Все это имеет принципиальное эпидемиологическое значение и подлежит самому скрупулезному изучению именно с эпидемиологических позиций.
Таким образом, новые экспериментальные данные в области микробиологии и вирусологии, способствующие углубленному пониманию принципа причинности и др., имеют принципиальное значение для современной эпидемиологии.
Выше было сказано о возможности ликвидации инфекции на территориях, например в одной стране или крупной области, когда в пределах такой территории данное заболевание может возникнуть только экзотически. Но следует согласиться с Gordon, профессором профилактической медицины и эпидемиологии Гарвардского университета в Бостоне, что ликвидация болезни означает ликвидацию всякой возможности возникновения ее в любой части земного шара. Именно только в случае ликвидации инфекционной болезни на земном шаре можно прекратить профилактические мероприятия. Например, оспа в нашей стране ликвидирована давно, но лишь при ликвидации этой болезни на всем земном шаре можно снять с производства вакцины и перестать ежегодно вакцинировать десятки миллионов людей и бояться появления этого тяжелого заболевания. Так возникает международная проблема ликвидации инфекционных болезней.
Современный уровень знаний позволяет поставить вопрос о ликвидации холеры в международном масштабе. Заболевания холерой постоянно встречаются в Индии, Пакистане, Бангладеш, на территории Бенгалии, ограниченной долинами Ганга и Брамапутры. В другие районы Индии и Пакистана, как и в сопредельные страны, холеру время от времени завозят. Вызвав эпидемию того или иного размера, она исчезает под влиянием противоэпидемических мероприятий. Чтобы избавить человечество от холеры, нужно навсегда ликвидировать ее на территории Бенгалии, в этом извечном эндемическом очаге. И эта задача вполне разрешима. Однако Индия, Пакистан, Бангладеш своими силами в короткие сроки ликвидировать холеру не смогут — для этого у них еще нет достаточных экономических ресурсов и необходимых медицинских кадров. Для решения такой трудной и сложной задачи требуется международная помощь.
Для ликвидации этого мирового эндемического очага холеры в короткое время необходимо в ближайшие 3—4 года обеспечить раннее выявление, госпитализацию и лечение всех больных холерой, госпитализировать больных гастроэнтеритами, подозреваемых на заболевание холерой, изолировать носителей холерного вибриона, дезинфицировать и фагировать население в эпидемическом очаге, провести профилактические прививки населению всего эндемического очага. Объем этой работы очень велик — ведь ее надо осуществлять в городах и деревнях с населением в несколько десятков миллионов человек! О размерах работы по госпитализации можно судить хотя бы по тому, что в 1958г. в Индии было зарегистрировано 66 536, а в Пакистане 16744 случаев холеры. Следовательно, нужно быть готовым к госпитализации ежегодно 80—100 тыс. больных' Потребуется также госпитализировать не менее 200—300 тыс. больных подозреваемых на холеру, и носителей холерного вибриона. Впрочем, для' больных этой категории достаточно весьма короткого пребывания в больнице (в среднем 8—10 дней). Все это должно сочетаться с дезинфекционными мероприятиями в очаге и санитарно-гигиеническим оздоровлением населенных мест.
Конечно, такой объем работы может взять на себя только международная организация. Это почетное дело могла бы возглавить Всемирная организация здравоохранения.
До введения массового оспопрививания во всех странах отмечались страшнейшие эпидемии натуральной оспы, вызывавшие миллионные жертвы. В Советском Союзе и в странах социалистического лагеря благодаря обязательному оспопрививанию эта болезнь ликвидирована. Во многих развитых капиталистических странах также осуществляют массовое оспопрививание, и оспа в них может считаться ликвидированной. Однако до сих пор во многих странах и прежде всего в колониальных или недавно освободившихся от колониального ига это заболевание продолжает распространяться эпидемически. Ежегодно во всем мире регистрируют сотни тысяч больных, причем эти цифры нельзя считать точными, так как в слаборазвитых странах, где медицинская помощь мало доступна широким народным массам, выявляют и учитывают далеко не всех больных. Так, например в 1963 г. в Индии был выявлен 60901 случай оспы, в Пакистане — 5779 случаев, в Бразилии — 5516, в Нигерии — 1774, в Замбии— 1881 случай.
Массовые эпидемии, наблюдаемые во многих странах, — постоянная угроза завоза инфекции в страны, где оспа ликвидирована. За последние годы в ряде стран зарегистрированы завозные вспышки оспы. Чтобы навсегда избавить человечество от этой тяжелой болезни, нужно ликвидировать ее повсеместно. Для этого необходимо во всех странах ввести обязательное всеобщее оспопрививание. Развитые страны с ним могут справиться сами. Многие из них уже проводят массовое оспопрививание и добились ликвидации этой инфекции. Слаборазвитые страны осуществить необходимые профилактические мероприятия самостоятельно не смогут. Наибольшая трудность заключается в том, что в этих странах очень мало врачей и средних медицинских работников. Так, в одном крупном французском журнале в 1957 г. сообщалось, что на 10 000 жителей во Французской Западной Африке приходилось 0,3, в Экваториальной Африке — 0,4, в Того — 0,3, Камеруне — 0,5 врача. Это почти в 30 раз меньше, чем во Франции, и в 50 с лишним раз меньше, чем в СССР в том же году.
Следует помнить, что большинство врачей сосредоточены в городах. В этих условиях крайне трудно осуществить всеобщее оспопрививание. Потребуется помощь Всемирной организации здравоохранения и развитых стран. Для проведения поголовных прививок необходимо направить в эти страны врачей с целью подготовки вакцинаторов из местного населения, а также отряды среднего медицинского персонала во главе с врачами, которые должны будут принять практическое участие в оспопрививании.
В конечном итоге это несложное и недорогое мероприятие может привести к полной ликвидации оспы на земном шаре, к ликвидации ее возбудителя как вида. Эту задачу можно решить в 4—5 лет, как и было сделано в первые годы создания Корейской Народно-Демократической Республики и в Китайской Народной Республике.
Самая страшная болезнь — чума. Ее эпидемии наблюдались еще в древности. Недаром в народе называют чуму «царицей смерти» и «великим мором» человечества. Уровень заболеваемости чумой периодически колеблется. В 1959 г. на всем земном шаре было зарегистрировано лишь 207 случаев, но уже в 1962 г. было 1420, а в 1964 г.— 1592 случая.
Как известно, чума — зооноз. В природе она распространена среди многих видов диких грызунов. Основными хранителями чумы в природе, однако, считают сусликов, сурков, песчанок, крыс, свинковых. В эпизоотию вовлекаются также другие виды грызунов, обитающие вместе с перечисленными видами основных хранителей чумы в природе.
Чтобы ликвидировать чуму, надо ликвидировать ее природные очаги. Принципиально эта задача решена. В настоящее время разработаны высокоэффективные способы истребления диких грызунов. С помощью этих средств можно достичь такого разрежения численности животных, когда эпизоотический процесс затухнет. Достаточно отыскать стации переживания грызунов, микроочаги, в которых «укрывается» чумная эпизоотия в неблагоприятные для нее годы. Но так как обычно природные очаги чумы размещены в малозаселенных местностях, решить эту задачу малоразвитым странам не по плечу. И здесь опять возникает проблема международного масштаба.
Медицина располагает эффективными средствами предупреждения заболеваний людей, проживающих на территории природного очага. Но только очень тщательное и систематическое осуществление комплекса мероприятий (истребление грызунов и блох в населенном пункте и защитной зоне, иммунизация населения) является надежной гарантией предохранения людей от заболеваний. Мы не касаемся здесь известных мероприятий по профилактике чумы в морских портах.
Существование природных очагов всегда угрожает возникновением при малейших упущениях в профилактических мероприятиях заболеваний. Именно поэтому следует приступать к решению проблемы ликвидации чумы международными силами.
Одно из самых распространенных заболеваний — малярия. При подходящих условиях в зонах массового распространения переносчика малярия способна охватить население целых районов. И в настоящее время, по далеко не полным данным, во всех странах мира ежегодно регистрируют более 100 млн. больных малярией. Но ликвидировать малярию можно. В Советском Союзе с малярией покончено. Этому предшествовала многолетняя работа по проведению системы противомалярийных мероприятий. По мере успешного осуществления этого комплекса область за областью, республика за республикой постепенно освобождались от малярии.
В комплекс противомалярийных мероприятий входит:
1) раннее и полное выявление больных и паразитоносителей и их рациональное лечение;
2) борьба с переносчиком путем сокращения или уничтожения мест выплода комаров, уничтожения комаров в личиночной и окрыленной стадиях;
3) защита населения от укусов комаров путем применения отпугивающих средств, рациональной распланировки населенных мест и механических способов защиты.
Научные знания, накопленные за многие годы борьбы с малярией, позволяют ныне ставить задачу ликвидации этой болезни во всем мире. Но во многих слаборазвитых странах не найдется необходимых медицинских кадров, медикаментов, инсектицидов и денежных средств. И здесь снова необходима помощь других стран и международных организации. Надо помнить, что при современной оживленной миграции населения ни одна страна, даже ликвидировавшая малярию, где имеются комары рода Anopheles, не гарантирована от заноса этого заболевания из других стран.
Настало время думать также об уничтожении брюшного тифа, дизентерии, эпидемического гепатита, скарлатины, гриппа и других болезней. В отношение этих болезней требуются огромная работа по изучению их этиологии, эпидемиологии, клиники и мер профилактики усилиями ученых всех стран, обмен опытом, научными идеями. Для проведения таких мероприятий нужны большие средства, но если хотя бы '/ю средств, ежегодно затрачиваемых на гонку вооружений, выделялась на благородное дело постепенного освобождения человечества от заразных болезней, эта проблема быстро продвинулась бы по пути успешного разрешения.
Из всего изложенного вытекает, что для ликвидации инфекционной болезни необходимы конкретные знания объективных эпидемиологических закономерностей, лежащих в основе распространения данной болезни, практически осуществимые технические приемы, нейтрализующие действие хотя бы одного звена эпидемического процесса и ограничивающие действие других, и экономические возможности осуществления этих действий. Эти три предпосылки имеются только в отношении натуральной оспы, холеры, сыпного тифа, возвратного тифа и малярии.
Что касается чумы и туляремии, то имеются научные и технические возможности не допускать этих заболеваний у людей, хотя в природе возбудитель как вид будет сохраняться. На пути ликвидации природных очагов встречаются большие трудности. В отношении чумы эти затруднения носят экономический и технический характер. Методы же ликвидации туляремийных природных очагов пока не разработаны.
К природноочаговым заболеваниям относятся также вирусные энцефалиты и вирусные геморрагические лихорадки. Научные подходы к ликвидации их еще не ясны, но вполне реальна задача по максимальному ограничению их распространения. Для этого нужно расширить эпидемиолого-географические исследования по определению нозоареалов и границ природных очагов. Необходимы исследования в области этиологии и патогенеза некоторых природноочаговых заболеваний, а также иммунологии и прививочной профилактики всех этих заболеваний. В отношении зоонозов синантропных животных (бруцеллез, сибирская язва, ящур и др.) можно добиться максимального снижения заболеваемости. Эту задачу следует решать общими усилиями органов сельского хозяйства и здравоохранения. Имеются достаточные научные знания и технические приемы для снижения заболеваемости до единичных случаев в пределах нескольких лет.
В связи с зависимым характером эпидемического процесса при зоонозах как диких, так и синантропных животных, их ликвидировать можно лишь сочетанными мерами по прекращению эпидемического и эпизоотического процессов.
Задачей ближайших лет является ликвидация таких антропонозов, как дифтерия, полиомиелит, коклюш, корь. Требуется только научная разработка некоторых вопросов патогенеза, иммуногенеза и вакцинной профилактики.
Широкие научные исследования необходимы по выяснению многих сторон эпидемиологии, этиологии и патогенеза дизентерии, эпидемического гепатита и некоторых других инфекционных болезней. Пока поставлена задача снизить заболеваемость на основе улучшения санитарно-гигиенической профилактики, а также более тщательно проводить мероприятия в эпидемическом очаге.
Все изложенное достаточно убедительно показывает, что предстоит огромная, трудная работа на пути профилактики и ликвидации инфекционных болезней.
Инфекционные заболевания всегда возникают и протекают в определенных конкретных условиях. Эпидемические очаги и вспышки любого инфекционного заболевания не бывают похожи одна на другую. Различие в характере возникновения и течения вспышки и причинах возникновения ее определяется в первую очередь конкретной обстановкой и особенностями самой инфекционной болезни. Следовательно, и эффективность мероприятий по ликвидации вспышки или очага заболеваний в значительной степени зависит от знания конкретных условий, в которых возникли заболевания. Эти условия изучаются методом эпидемиологического обследования.
Однако жизнь всегда диктует медицинскому работнику необходимость конкретизации и несколько иного подхода при организации и проведении мер борьбы с возникшими заболеваниями.
По существу противоэпидемические мероприятия всегда проводятся немедленно, при появлении заболеваний, одновременно с эпидемиологическим обследованием, т. е. практически до того, как будет изучена конкретная обстановка. Незамедлительное проведение определенного комплекса мероприятий позволяет локализовать эпидемическую вспышку или очаг и тем самым ограничить широту распространения инфекции. Вслед за этим в зависимости от особенностей заболеваний и условий, в которых они возникли, реализуются мероприятия по ликвидации вспышки.
Таким образом, вся работа по ликвидации эпидемического очага проводится как бы в два этапа, однако резкой грани между ними не существует. В некоторых случаях меры, принятые для локализации очага, обеспечивают и его ликвидацию. Однако чаще всего бывает так, что мероприятия по локализации занимают относительно короткое время, тогда как ликвидация очага (вспышки) может затягиваться на многие дни и недели.
Под эпидемическим очагом понимают «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим» (Л. В. Громашевский). Следовательно, и мероприятия, проводимые в очаге, должны быть направлены, во-первых, на источник инфекции (на больного или носителя) и, во-вторых, на все объекты внешней среды, которые могут передавать возбудителя болезни от источника окружающим здоровым лицам и вызвать новые заболевания. Нельзя оставить вне поля зрения и здоровых лиц, общавшихся с больным, так как опасность заражения и возможную роль в дальнейшей передаче инфекции соприкасавшимся исключить не представляется возможным.
Итак, комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге достаточно сложен и многообразен.
Работа в эпидемическом очаге начинается с выявления инфекционных больных. От раннего выявления инфекционного больного во многом зависят возможности ранней и правильной диагностики заболевания. Последняя обусловливается квалификацией медицинского персонала, знаниями клиники инфекционных болезней, опытом, умением пользоваться лабораторными методами исследования, знаниями основных эпидемиологических закономерностей той или иной инфекции и конкретной эпидемиологической обстановки.
Для распознавания инфекционного заболевания используют клинический, лабораторный и эпидемиологический методы обследования.
За последние годы значительно усовершенствованы методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний и методики инструментального обследования больных, разработана целая серия экспрессных (быстрых) методик исследования, что, безусловно, во многом облегчает своевременную постановку точного диагноза и индикацию патогенных микробов на различных объектах внешней среды. Последнее обстоятельство помогает эпидемиологу выяснить роль конкретных факторов внешней среды в распространении инфекции. Однако этим не умаляется роль и значение клинических методов обследования инфекционного больного. Клиническое обследование было и остается ведущим методом диагностики заболевания, а в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований позволяет точно и быстро диагностировать инфекционное заболевание. Иногда (возвратный тиф, сальмонеллезы и др.) решающими в постановке диагноза могут быть лабораторные данные.
Большое значение имеет и эпидемиологический метод обследования. При умелом опросе больного и правильной оценке эпидемиологического анамнеза можно сравнительно быстро поставить диагноз заболевания. Данные о профессии больного, эпидемической обстановке по месту его жительства, указания самого больного на связь с известными ему случаями заболеваний, при которых он имел общение с больным,— все эти сведения могут очень помочь врачу в постановке правильного диагноза. Если клиническое проявление заболевания не противоречит эпидемиологическим данным, то можно с уверенностью утверждать, что этих данных достаточно для окончательной постановки диагноза. И, наоборот, недооценка эпидемиологических данных зачастую приводит к грубейшим ошибкам в диагностике, а в последующем и к ошибочным мероприятиям по поводу этого заболевания.
Успех в диагностике инфекционных заболеваний зависит от умелого использования и правильной оценки результатов обследования с использованием всех трех методов обследования больного — клинического, лабораторного и эпидемиологического.
После установления диагноза немедленно (не позднее чем через 12 часов после выявления больного) отправляют экстренное извещение (форма № 58), а больного изолируют. Для ускорения извещение можно передать по телефону.
Получив извещение о случае острого заразного заболевания, эпидемиолог должен прежде всего принять меры, чтобы не допустить дальнейшего распространения инфекции. С этой целью он лично сам проводит эпидемиологическое обследование по поводу возникшего заболевания. Больного необходимо немедленно изолировать и принять меры по его срочной госпитализации. Изоляция инфекционного больного является уже средством прямого и активного воздействия на очаг. Иногда возникает вопрос об оставлении инфекционного больного на дому (по жизненным показаниям или при невозможности немедленной госпитализации в результате массовой заболеваемости, например, гриппом и др.). Инфекционного больного, оставленного дома, необходимо прежде всего изолировать в отдельную комнату. Режим всей семьи должен быть перестроен с учетом нахождения в квартире заразного больного. Ухаживающие за больным должны избегать общения с остальными членами семьи и другими лицами (соседи, знакомые и т. д.). Все предметы, с которыми соприкасается больной, нужно дезинфицировать. В квартире и в комнате больного должна проводиться так называемая текущая дезинфекция на протяжении всего периода пребывания больного на дому до его выздоровления или госпитализации.
Иными словами, в каждом эпидемическом очаге необходимо провести мероприятия, которые обеспечили бы невозможность возникновения новых случаев заболевания.
Правильный выбор необходимых мер, препятствующих возникновению новых заболеваний, возможен только при проведении детального эпидемиологического обследования.
Целью эпидемиологического обследования является, во-первых, установление обстоятельств возникновения инфекционного заболевания и, во-вторых, разработка мероприятий по предотвращению его дальнейшего распространения.
В зависимости от конкретной обстановки эпидемиологическое обследование проводят по поводу либо отдельного случая инфекционного заболевания, либо эпидемической вспышки. Чаще всего это мероприятие осуществляют одномоментно, хотя оно может продолжаться несколько дней и больше. При проведении обследования основное внимание обращают на мероприятия по обнаружению источника инфекции, установлению наиболее вероятных путей распространения инфекции в данном случае, получение материалов по санитарно-эпидемиологической и иммунологической характеристике неблагополучного по заболеваемости коллектива, установление условий окружающей среды, благоприятствовавших развитию вспышки или появлению отдельных заболеваний; сбор .материала по санитарно-гигиенической и эпидемиологической характеристике территории распространения заболеваний, установление наиболее эффективных мероприятий для ликвидации очага (вспышки), изыскание и разработка мероприятий но предотвращению повторных заболеваний, связанных с источниками инфекции.
Обычно обследование проводит эпидемиолог. При отсутствии его или при значительной отдаленности возникшего очага и невозможности своевременно вызвать эпидемиолога обследовать очаг обязан участковый врач. Очень важно своевременное проведение эпидемиологического обследования: запоздалое его проведение повлечет за собой запаздывание и в осуществлении противоэпидемических мероприятий и появление новых случаев заболеваний и формирование новых эпидемических очагов, т. е. продолжение развития эпидемического процесса.
Условием успеха эпидемиологического обследования является не только своевременность (срочность) проведения его, но и достаточная эпидемиологическая квалификация, теоретическая подготовка и практический опыт медицинского работника, проводящего эпидемиологическое обследование.
Прибыв в очаг, эпидемиолог проводит опрос больного, если он еще не госпитализирован, и всех лиц, которые могут сообщить сведения, помогающие раскрыть причины заболевания, место и механизм заражения, и другие ценные в эпидемиологическом отношении сведения. Он обследует обстановку, окружающую больного, выясняет, где и при каких обстоятельствах и как произошло заражение. Если заболевший уже госпитализирован или не может в силу тяжести состояния дать сведения, эпидемиолог ограничивается опросом лиц, окружавших больного. Больного и' окружавших его лиц опрашивают по определенному плану с занесением полученных сведений в карту эпидемиологического обследования. Опрос больного, или сбор эпидемиологического анамнеза, дает ценные сведения только при умелом его проведении. Важно расположить к себе больного и, осторожно задавая наводящие вопросы, выяснить, где и когда мог он заразиться. Разумеется, что в зависимости от характера заболевания и конкретной обстановки больному предлагают разные вопросы, однако всегда выясняют дату заболевания, возможность общения с больным человеком или животным, пребывание в эпидемическом очаге, на территории, неблагополучной по инфекционным заболеваниям; спрашивают об инфекциях, перенесенных заболевшим в прошлом, о прививках и т. д. В тех случаях, когда диагноз заболевания вызывает сомнение, уточняют и характер течения болезни.
Существует несколько схем проведения эпидемиологического обследования, но и они, к сожалению, не включают всех вопросов, которые неизбежно возникают при эпидемиологическом обследовании разных очагов и в самой разнообразной обстановке.
Так как при разных инфекционных заболеваниях разные источники и механизмы заражения, разная иммунная прослойка населения в силу разной стойкости иммунитета и других причин, то и при проведении эпидемиологического обследования, кроме общих данных о больном, окружавших его лицах, предметах общего пользования, профилактических прививках и осуществлении других мероприятий нужно обязательно выяснить специфические особенности, характеризующие возможность поражения данной инфекцией. Например, при эпидемиологическом обследовании очагов кишечных инфекционных заболеваний необходимо обратить внимание на организацию водоснабжения и питания заболевших. Нужно выяснить, откуда берут питьевую воду (водопровод, колодец шахтный, артезианский, река, арык), как доставляют воду с мест забора ее, кипятят ли перед употреблением, где питается больной (дома, в столовой, какой), употреблял ли больной молоко, где достает его (от собственной коровы, покупает на рынке или у неизвестных лиц), кипятит ли молоко перед употреблением; как соблюдал больной правила личной гигиены, в каком состоянии находятся дворовые санитарные узлы, как происходит их очистка.
При появлении массовых заболеваний брюшным тифом или дизентерией надо прежде всего обследовать состояние водоснабжения и снабжение населения молоком, так как в большинстве случаев причиной массовых заболеваний было инфицирование водопроводной сети возбудителями этих инфекций. Следует иметь в виду также большую роль хронических бактерионосителей в возникновении и распространении кишечных инфекций, особенно если такие носители работают в сети водоснабжения и пищевых предприятиях, в детских учреждениях, на продовольственных базах, складах или магазинах и вообще там, где они связаны с обслуживанием массы населения. В литературе описано немало, случаев возникновения крупных эпидемических очагов кишечных инфекций, первоисточником которых являлись бактерионосители. Поэтому при эпидемиологическом обследовании по поводу заболевании кишечными инфекциями необходимо уделять должное внимание выявлению бактерионосителей. Предметом пристального внимания эпидемиолога должны быть работники хлебозаводов, пекарен, повозочные, развозящие печеный хлеб, сахар и другие продукты, не подвергающиеся термической обработке перед употреблением.
Если при обследовании нескольких случаев заболевания брюшным тифом или дизентерией выясняется, что больные питались в одной столовой и не имеют никакой другой взаимной связи, надо искать бактерионосителя (или больного) среди работников этой столовой. Если больные пользовались хлебом из одной булочной, необходимо обследовать на носительство продавцов и возчиков хлеба этой булочной.
При появлении заболеваний в детском коллективе должен быть подвергнут обследованию на бактерионосительство весь обслуживающий персонал. Описан случай, когда в одной и той же семье на протяжении нескольких лет переболело брюшным тифом 13 человек. Источником инфекции оказалась мать этой семьи, являвшаяся бактерионосителем брюшнотифозной инфекции.
Эпидемиологическое обследование по поводу пищевой токсикоинфекции имеет особенности. В этих случаях нельзя ограничиваться обследованием только очага. Необходимо обследовать бойню (место убоя скота, условия транспортирования мяса, выполнение санитарно-гигиенических правил его хранения на складе, кухне, характер технологической обработки, условия хранения готовых блюд и т. д.). Инфицирование мяса может произойти на любом из этих этапов, и приготовленные из такого мяса блюда вызовут пищевую токсикоинфекцию. Успех бактериологического подтверждения пищевой токсикоинфекции прямо пропорционален времени взятия материала и отправления его на исследование. Особенности имеет и эпидемиологическое обследование при острых респираторных заболеваниях. Установить первоисточник заражения, конкретное место и обстоятельства, при которых произошло заражение заболевшего, как правило, очень трудно, хотя и необходимо.
Проводя эпидемиологическое обследование и выясняя причины инфекционных заболеваний и обстоятельства, при которых они возникли, необходимо немедленно принимать меры по локализации эпидемического очага, по недопущению дальнейшего распространения инфекции.
Пока заболевший не будет отправлен в больницу, нужно его изолировать, ограничив до минимума общение с окружающими; обязательно надо выявить всех лиц, с которыми общался больной в течение инкубационного периода, узнать место их работы и организовать медицинское наблюдение за ними на протяжении всего инкубационного периода, свойственного дайной инфекции. После госпитализации больного необходимо провести заключительную дезинфекцию в очаге (квартире больного). Если в ходе эпидемиологического обследования устанавливается, что заражение произошло в другой местности, эпидемиолог обязан поставить в известность соответствующие органы здравоохранения, сообщив им и адрес предполагаемого источника, и обстоятельства заражения.
Эпидемиологическое обследование не заканчивается однократным обследованием (посещением) очага. Каждый случай инфекционного заболевания требует длительного эпидемиологического наблюдения. По завершении обследования заполняют специальную карту эпидемиологического обследования установленной формы (учетная форма № 171). Сведения, содержащиеся в этих картах, представляют собой ценный материал для анализа и оценки эффективности противоэпидемических мероприятий, анализа профилактической и противоэпидемической работы санитарно-эпидемиологической станции и качества работы местных органов здравоохранения (района, города, области) в целом. Эти же материалы могут служить исходными данными при составлении санитарно- эпидемиологических описаний. Но прежде всего материалы эпидемиологического обследования очага используются при планировании конкретных мероприятий но ликвидации данного эпидемического очага. В этих планах, кроме мер в отношении самого инфекционного больного предусматриваются мероприятия в отношении окружавших больного лиц и объектов внешней среды.
Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным. Эпидемиологическое значение и роль лиц, общавшихся с больным, могут быть различными. Во всяком случае лица, общавшиеся с инфекционным больным, всегда представляют потенциальную опасность в эпидемиологическом отношении. Ведь при большинстве инфекционных заболеваний, в первую очередь при антропонозных, больные являются источником инфекции еще в инкубационном периоде по всяком случае в последние дни инкубации. Кроме того, далеко не всегда и не все инфекционные больные выявляются и тем более изолируются в первые часы и даже дин заболевания. Этим самым создаются условия для инфицирования лиц, окружающих больного. Следовательно, не исключена возможность, что среди общавшихся могут быть люди, уже заразившиеся от больного, но в период обследования очага находящиеся в стадии инкубации. За такими лицами следует установить медицинское наблюдение с целью своевременного выявления среди них заболевших. Медицинское наблюдение (обсервация) может сопровождаться санитарной обработкой этих лиц, ежедневными осмотрами и опросами их, термометрией. Иногда прибегают к средствам экстренной профилактики антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, сывороткой или гамма-глобулином или назначают в профилактических целях бактериофаг. При осмотрах этих лиц необходимо обращать особое внимание на ранние признаки заболевания, так как основная цель медицинского наблюдения — своевременное выявление заболевших среди лиц, общавшихся с инфекционным больным. Медицинское наблюдение (обсервация) продолжается в течение всего инкубационного периода, свойственного данной форме инфекционного заболевания. Уместно заметить, что и определении понятий «обсервация», «карантинизация» и «изоляция» пока нет единства мнений. В частности, имеются существенные расхождения между определением этих понятий в специальной литературе и представлениями о них в повседневной противоэпидемической практике. Так, например, обсервацию (observation - наблюдение) нередко отождествляют с врачебным наблюдением, проводящимся, как известно, без мер разобщения. В других случаях под обсервацией понимают наименьшую меру разобщения по сравнению с карантинизацией и изоляцией. Карантинизацией же эпидемиологи-практики называют более или менее строгое разобщение коллективов людей и территории, на которых они находятся. В этом случае в зависимости от характера заболевания, санитарно-эпидемической обстановки и других факторов проводили тот или иной комплекс противоэпидемических мероприятий. Наконец, изоляцию применяют в отношении отдельных лиц и групп людей, соприкасавшихся больным чумой или холерой. Изоляция предполагает полное разобщение изолируемых от окружающих. При этом в отношении изолирован них проводят и другие мероприятия (санитарная обработка, бактериологическое обследование, фаго- и серопрофилактика и др.), определяемые характером заболевания.
В тоже время в международных конвенциях, направленных на борьбу с завозом так называемых конвенционных заболеваний (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, сыпной и возвратный тифы), предусматривается обсервация неблагополучных контингентов. В этом случае обсервация шире мер карантинизации и изоляции.
Наряду с этим в специальной литературе существуют разноречия и в характеристике мероприятий, проводимых при обсервации, карантинизации и изоляции. Обычно авторы приводят перечень мероприятий, которые, с их точки зрения, характерны для обсервации или карантинизации. На самом же деле мероприятия в полной мере определяются характером инфекционного заболевания и обстановкой, в которой оно возникло. В частности этими условиями, как уже говорилось, обусловливается и сама степень разобщения, т. е. обсервационных, карантинных или изоляционных мер.
Следовательно, все эти три меры, направленные на предупреждение рассеивания инфекции, различаются не характером проводимых мероприятий, а степенью разобщения тех или иных контингентов и могут сопровождаться в зависимости от характера заболевания санитарной обработкой, лабораторным обследованием, термометрией, фаго- или серопрофилактикой, прививками и т. д.
Таким образом, обсервация в отношении людей сводится к наиболее раннему выявлению больных среди соприкасавшихся, а применительно к эпидемическому очагу — к недопущению выноса инфекции за его пределы. При этом обсервация сопровождается ограничением въезда и выезда из очага, бактериологическим обследованием обсервированных, экстренной профилактикой, термометрией, специальной обработкой и т. д! Следует еще раз подчеркнуть, что содержание и порядок проведения мероприятий находятся в прямой зависимости от характера заболевания. Так, термометрию проводят при чуме, но иногда не проводят при холере; бактериологическое обследование осуществляют при холере, брюшном тифе, дизентерии и др. и не делают его при сыпном тифе, энцефалите, фагопрофилактику назначают при холере, дизентерии и не применяют при других заболеваниях и т. д.
С понятием «обсервация» не следует смешивать врачебное наблюдение, которое устанавливают за лицами (группами лиц), соприкасавшимися с больными мало контагиозными инфекциями. Эти лица остаются на работе и выполняют обычные служебные обязанности. При необходимости врачебное наблюдение также сопровождается санитарной обработкой, лабораторным обследованием, термометрией и имеет своей целью преимущественно раннее выявление заболевших.
Карантинизация — система противоэпидемических мероприятий, направленных па полное разобщение коллектива или территории (в том числе очага бактериологического заражения). Это более высокая степень разобщения, чем обсервация. Карантинизация сопровождается вооруженной охраной очага, полным запретом въезда и выезда (выхода); людей размещают максимально мелкими группами и т. д. При этом, как всегда, в зависимости от характера заболевания проводятся в значительном объеме и другие противоэпидемические мероприятия.
Под изоляцией обычно понимают отделение больных и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, с созданием условий, исключающих дальнейшее распространение от них инфекции. Однако меры изоляции абсолютно всегда проводятся и в отношении лиц, соприкасавшихся с больными чумой, холерой и натуральной оспой.
Таким образом, обсервация и карантинизация предпринимаются по отношению к людям и территории (очагу), а изоляция в собственном смысле — только к отдельному человеку.
Мероприятия в отношении бактерионосителей. В ходе наблюдения и обследования лиц, соприкасавшихся с инфекционным больным, выявляют и бактерионосителей. В отличие от больных, которых обнаружить сравнительно легко, так называемые здоровые бактерионосители обычно выявляются лишь при инструментальном обследовании с использованием лабораторных методик.
Контингент лиц, подлежащих обследованию на бактерионосительство может быть различным и зависит от характера инфекционного заболевании и от эпидемической обстановки.
Как и при обследовании инфекционных больных с легкими, стертыми бессимптомными формами болезни, подозрительных на бактерионосительство лиц обследуют лабораторно по нескольку раз с двух-трех-дневными промежутками. При обнаружении бактериологически подтвержденного бактерионосительства принимают меры по изоляции и последующей санации носителя. К сожалению, эффективность санационных мер в борьбе с бактерионосительством очень низкая. Испытаны разнообразные средства и приемы освобождения носителя от инфекта, но пока без успеха.
Известные трудности встречаются и при решении вопроса об изоляции здоровых носителей. Это объясняется следующим. При некоторых инфекционных заболеваниях носительство наблюдается практически пожизненно (например, при брюшном тифе), при других заболеваниях (эпидемический цереброспинальный менингит, дифтерия, скарлатина и др.) может иметь место очень большой процент носителей, что, естественно, не позволяет использовать изоляцию как основное средство борьбы с носительством. Практически здоровых бактерионосителей обязательно изолируют лишь при холере ввиду исключительной ее опасности и сравнительной кратковременности носительства. В детских коллективах (ясли, детские сады, пионерские лагеря) изолируют здоровых бактерионосителей и при некоторых инфекциях дыхательных путей. Гораздо чаще прибегают к временному разобщению носителей — запрещают на период санации посещать школу, ясли, детские сады и т. д. Кроме разобщения, нередко используют такую меру, как отстранение носителей от работы, особенно если характер их работы связан с общественным питанием или водоснабжением. В таких случаях в законодательном порядке обеспечивают отстраненному от профессии возможность получить новую квалификацию или специальность. Наконец, приходится оказывать бактерионосителям и своеобразную санитарно-гигиеническую помощь с целью уменьшения эпидемической опасности носителя: предоставление дополнительной жилой площади, первоочередное обеспечение квартирой в канализованной части города, поселка и т. д. В целом же проблема борьбы с носительством до сих пор радикально не решена.
Организация транспортировки и госпитализации инфекционных больных. В практической противоэпидемической работе изоляция инфекционного больного очень часто совпадает с госпитализацией, так как по выявлении больного немедленно принимаются меры к отправлению его в инфекционную больницу. Лишь при отсутствии возможности немедленной госпитализации (удаленность лечебного учреждения от обслуживаемого участка, где выявлен больной, отсутствие транспорта в настоящее время и др.) приходится организовывать изоляцию больного в качестве временной меры, направленной на обезвреживание инфекционного больного как источника инфекции.
Ранняя госпитализация инфекционных больных, являясь противоэпидемическим мероприятием, обеспечивает в то же время наиболее эффективное лечение, сокращает возможность появления бактериовыделителей среди реконвалесцентов и возможность перехода острых форм заболевания в хронические. Именно эти стороны в организации ранней госпитализации и лечения инфекционных больных должны всегда интересовать эпидемиолога.
При организации и проведении мероприятий по обеспечению ранней госпитализации инфекционных больных эпидемиолог принимает активное участие в планировании и развертывании дополнительных коек, организации перевозок больных, осуществлении контроля за соблюдением противоэпидемического режима в инфекционных отделениях и больницах, в организации и осуществлении мероприятии в карантине. ЛЬ Дополнительное развертывание инфекционных коек наиболее возможно за счет перепрофилирования существующей коечной сети.
Осуществляя контроль за перевозкой инфекционных больных, эпидемиолог обращает особое внимание не только на своевременность госпитализации, но и на качество дезинфекции транспорта, доставившего больного, качество санитарной обработки персонала, сопровождавшего больного. Два последних мероприятия должно проводить лечебное учреждение, принимающее инфекционного больного. Поэтому эпидемиолог должен строго контролировать осуществление санитарной обработки медицинского персонала, сопровождавшего больного, и проведение дезинфекции транспорта, требовать обеспечения лечебного учреждения необходимыми дезинфекционными средствами, аппаратурой и подготовленным для этих целей персоналом.
Эпидемиолог обязан следить за организацией приема инфекционных больных и режимом работы инфекционного отделения больницы Порядок приема и качество санитарной обработки больных при поступлении, работа санитарного пропускника, мероприятия по предупреждению возникновения нозокомиальных инфекций, организация и соблюдение правил выписки выздоравливающих, организация обеззараживания инфицированных материалов, сточных вод и фекалий больных, работа прачечной и пищевого блока больницы — все эти мероприятия проводятся под повседневным контролем эпидемиолога и имеют большое значение в системе противоэпидемического обеспечения населения и поддержания устойчивого эпидемического благополучия.
С 1 по 19 октября 1979 года Международные комиссии работали в Эфиопии, Кении, Джибути и Сомали. Встретившись в Найроби, члены четырех комиссий удостоверили, что весь Африканский Рог свободен от оспы, и 26 октября представили свой доклад прибывшему в Найроби Генеральному директору ВОЗ.
6—9 декабря 1979 года в Женеве заседала Глобальная комиссия по удостоверению искоренения оспы в составе 20 ученых из 18 стран (по два — от СССР и США).
Глобальная комиссия пришла к выводу, что:
1) искоренение оспы завершено во всем мире;
2) нет оснований ожидать возврата оспы.
Рекомендовано: прекратить вакцинацию против оспы во всех странах; сохранять запасы сухой вакцины, пригодной для немедленного использования, а также запас двузубцовых игл в количестве, достаточном для вакцинации 200 миллионов человек; разрешить хранение вируса натуральной оспы и работу с ним лишь четырем сотрудничающим центрам ВОЗ; разработать специальную программу эпидемиологического надзора за заболеванием людей обезьяньей оспой; поддерживать и координировать работы по исследованию ортопоксвирусов.
Доклад Глобальной комиссии был передан на рассмотрение XXXIII Всемирной ассамблеи здравоохранения, которая на пленарном заседании 8 мая 1980 года приняла Декларацию, торжественно провозгласившую, что «мир и все его народы одержали победу над оспой».
Было много слухов с тех пор о появлении оспы. Слухи тщательно проверены и не подтвердились.
Оспы нет.
Бароян О. В. Закономерности и парадоксы. Раздумья об эпидемиях и иммунитете, о судьбах ученых и их труде. – М.: Знание, 1986. – 144 с.
Бароян О. В. Эпидемиология (Вчера, сегодня, завтра). – М.: Медицина, 1985. – 56 с.
Елкин И. И. Общая и частная эпидемиология, т. 1. – М.: Медицина, 1973. – 448 с.
Новикова Н. А., Новиков В. В., Добротина Н. А., Мазепа В. Н. Вирусология: Учебное пособие. – Н. Н.: Изд-во ННГУ им. Н. И. Лобачевского, 2002. – 242 с.
Смирнов С. М., Тер-Карапетян А. З. Эпидемиология и профилактика зоонозных инфекций. – М.: Медицина, 1975. – 156 с.
Турбин А. М. Конец «всемирного убийцы». – М.: Сов. Россия, 1982. – 128 с.
Черкасский Б. Л. Системный подход в эпидемиологии. – М.: Медицина, 1988. – 288 с., ил.
http://www.vira-ss.narod.ru
Коментарий: Реферат был защищен на кафедре Безопасности жизнедеятельности ННГУ им. Н. И. Лобачевского в 2005 году (преподаватель: Басуров В. А.). Защищен на оценку: зачтено.
Последнее обновление страницы: 27 декабря 2006 E-mail: vira-ss@narod.ru
